重症患者救治：坚持全面观察，谨防“细胞因子风暴”在新冠肺炎患者的临床救治中，有些专家发现，部分患者的病情会在短时间内发生突然进展，甚至出现死亡病例，“细胞因子风暴”的概念开始被各方关注。何为细胞因子风暴？它为何会引起患者病情的急转直下？这对目前的重症患者临床救治有何提示意义？细胞因子风暴临床并不少见“导致患者出现病情恶化的，是全身炎症反应综合征（SIRS）。”北京大学人民医院重症医学科主任安友仲教授，目前正随国家医疗队在武汉同济医院中法新城院区开展重症患者救治，安友仲教授表示，只要是全身性的剧烈炎性反应，都有可能引发SIRS。这是机体对感染、创伤等感染性或非感染性因素的严重损伤，所产生的全身性非特异性炎症反应，最终导致机体对炎症反应失控所表现的一组临床症状。其本质原因是体内炎症介质的过度释放，细胞因子风暴就是引发全身炎性反应综合征的重要原因之一。国际医学期刊《柳叶刀》早在1月24日在线发表的一项研究就指出，首批41名新型冠状病毒感染者临床数据分析提示，在危重患者中可见“细胞因子风暴”发生，但新冠病毒如何影响人类免疫系统还需更多研究来阐明。事实上，在H7N9流感病毒感染、H5N1流感病毒感染、埃博拉病毒感染中，很多重症患者都曾出现过细胞因子风暴。如，在2013年的H7N9流感疫情中，中国工程院李兰娟院士针对重症感染患者普遍存在的“细胞因子风暴”现象，创造性地应用人工肝技术清除患者体内堆积的炎症因子，有效抑制了炎症反应，取得了良好的临床治疗效果。专家表示，人体的免疫细胞通过细胞因子彼此沟通，细胞因子是细胞释放到血液中的小分子，可以令免疫细胞冲到感染部位，吞噬遭到损伤的细胞，甚至穿透血管壁。而细胞因子风暴就像一种求助信号，可以让人体免疫系统在短时间内“火力全开”；但免疫系统这最后的绝招，就像是一种自杀式攻击，能够损伤病毒，但也会损伤正常细胞、引发SIRS，给机体带来诸多严重伤害，特别是有基础疾病的患者，很容易造成多器官衰竭。多项指标可证明全身损害发生众多参与新冠肺炎重症患者救治的专家都不约而同的关注到了细胞因子风暴现象。上海中山医院重症医学科副主任钟鸣在接受媒体采访时表示，新冠肺炎与重症急性呼吸综合征（SARS）存在明显不同，很多SARS患者在发病早期病情就很重，但新冠肺炎患者在发病早期普遍症状较轻，但在病情进展中会有一个“突然加速”，出现炎症风暴，进而造成对多器官的损伤。河南省首批援鄂医疗队医疗组组长、郑州大学第二附属医院呼吸内科副主任周正也表示，在炎症风暴的作用下，引起多器官衰竭导致死亡，在新冠肺炎重症、危重症患者中发生的几率较高，特别是部分有基础性疾病的患者。安友仲教授指出，从临床实践看，新冠病毒不仅会对患者的肺部造成损伤，随着病情出现进展，还会累及患者全身多个组织和器官，“这种病毒感染除了对肺部的侵犯，还会侵犯胃肠道、心脏、血管等组织和器官，患者粪便中检出病毒核酸，心肌酶计数升高，凝血因子紊乱，这些现象都可以证明全身性损害的发生”。“细胞因子风暴并不是新的概念，确实需要引起临床的注意。”安友仲教授表示，发病初期淋巴细胞计数出现明显下降，是绝大多数新冠肺炎患者的共同特点；此时，其体内的免疫识别、免疫记忆及免疫杀伤细胞基本处于“瘫痪”状态。在这种情况下，患者的免疫能力是很弱的。“但免疫能力强与弱，并不是相互对立的矛盾体；随着机体损伤的进展，从最初的免疫应答不足，很可能就会发展到免疫应答过激，同样会对患者造成严重损害”。重症患者要坚持全面观察和治疗安友仲教授进一步指出，当机体多个组织器官遭到病毒攻击，内皮细胞和体细胞受到大面积损伤后，会释放出越来越多的细胞因子，形成细胞因子风暴，与白介素等其他炎症介质的共同作用，就可能引发机体的强烈炎性反应，导致SIRS的发生。“没有突然出现的疾病进展，只有突然发现的疾病进展。有些所谓的病情急转直下，未必真的是突然发生的事情，也可能是我们只关注到了氧饱和度等呼吸功能指标，而忽略了心脏等其他脏器的功能变化。”安友仲特别提示，病情相对较重的新冠肺炎患者的临床治疗，应注重对患者整体情况的观察，“很多新冠肺炎患者都出现了心肌损伤的迹象，肌钙蛋白升高就是心肌细胞死亡的特异性指标，临床应更多关注患者的心功能变化，特别是有糖尿病、动脉硬化等基础疾病的患者”。“一定关注患者的整体情况，而不是只关注一个器官或者一种病症。”安友仲表示，尽管在目前的应急状态下，很多病区的监测和检查手段并不完备，但仍要尽可能全面地关注患者生命体征的变化，“回顾此前病区收治的约50 患者的治疗情况，绝大部分患者的生命体征越来越趋于平稳，就得益于这种全面观察和治疗的理念”。基于此，安友仲教授表示，尽管我们把这种疾病命名为新冠肺炎，但它更应该被作为一种新冠病毒引发的全身性感染和炎症反应来认识。因此，对于这种新型冠状病毒感染一定要注重生命体征和多器官功能的监测与评估，这也是侧重多器官功能监测评估与支持治疗的重症医学成为此次战“疫”重要力量的原因之一。文：健康报首席记者刘志勇编辑：彭艳审核：陈会扬 闫龑 曹政